文章来源：丁香园

美国好莱坞于 2015 年 3 月 12-14 日迎来了第 20 届 NCCN 年会

今年年会的部分亮点

慢性粒细胞白血病：3 个月时疗效不理想应考虑换用另一种 TKI 治疗

乳腺癌：目前只使用一种工具进行基因组检测

黑色素瘤：特定类型的黑色素瘤可以省略淋巴结活检

慢性淋巴细胞白血病：坚持到底，变化即将产生

关于 NCCN 指南对与错的圆桌会议

CML 指南：对反应不良者考虑早期 TKI 转换

指南的编著者 Jerald Radich 博士说，根据 NCCN 指南，如果 CML 病人一线 TKI 治疗 3 个月反应不理想时，应尽早考虑换药。很难想象 3 个月时反应不佳者会突然在下 3 个月 内出现分子改变呈现出良好反应。他补充道，有时看起来很象靶向治疗失败的原因实际上是病人没能按照医嘱使用药物。

乳腺癌只使用一种基因组检查

华盛顿大学的 Amy Cyr 博士说，NCCN 只支持一种基因组检查用于早期乳癌病人，是 Genomic Health 公司的 Oncotype DX21 基因分析，该分析除了评价预后功能外，对治疗也有一定的预测作用。

同不化疗相比，它可以预测对化疗的反应，所以既是预后也是预测工具。预测治疗反应的能力使这项检查脱颖而出。其它用于乳腺癌的分子检测方法尚无这两种作用，如 MammaPrint、Prosigna、EndoPredict 和 Breast CancerIndex。

薄层黑色素瘤的前哨淋巴结活检

根据 NCCN 指南前哨淋巴结活检不推荐用于厚度小于 0.75 毫米的黑色素瘤。黑色素瘤委员会的主席 Coit 博士说，NCCN 指南中很少强烈推荐某种建议，很少采用“不推荐”这种字样。

对于薄层黑色素瘤，只有不确定的厚度才可用作风险预测因素，其它因素如溃疡、有丝分裂指数高和淋巴血管侵袭在薄层黑色素瘤中并不常见。厚度应是执行前哨淋巴结活检的决定因素。而且前哨淋巴结活检昂贵，需斟酌。

CLL 的治疗转向靶向治疗

新的且高度有效的靶向治疗改变了 CLL 治疗，而且这些变化很快会在 NCCN 指南中有所体现。来自 M.D Anderson 的 Willian Wierda 博士说，虽然观察与等待仍是无症状早期 CLL 病人的标准治疗，即使病人为高危。

但一线治疗策略不断在发展，现在一线治疗的首选是化疗，小分子抑制剂作为挽救治疗，但这种情况应很快改变。正在进行的临床试验比较依鲁替尼 + 利妥昔单抗与传统化疗氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗一线治疗情况下的差别，很可能会打破平衡，利于靶向治疗用于一线治疗。

新疗法治疗去势耐药的前列腺癌

杜克癌症研究院的 Andrew Armstrong 博士说，NCCN 前列腺癌指南中最显著的变化是推荐转移性、去势耐药的前列腺癌进行全身治疗。根据指南，当疾病进展时，病人会从如下序列治疗中获益：

抗雄激素药物比卡鲁胺、氟他胺、尼鲁米特和新药恩杂鲁胺。

雄激素合成抑制剂如酮康唑、醋酸阿比特龙。

免疫治疗 Sipuleucel-T。

化疗：多西他赛、卡巴他赛或米托蒽醌。

放射药物治疗如镭 -223。

支持治疗如骨支持治疗、锻炼、日照、维生素 D 和钙剂补充，姑息性放疗或放射药物治疗。

Palbociclib 治疗转移性乳腺癌的生存结果即将出炉

Ingrid Mayer 博士说，医生很快就会知道是否 Palbociclib 能明显改善转移性乳腺癌的总生存，这通常很难达到。一项 Palbociclib 的 3 期试验将确定在圣安东尼乳腺癌大会上发表结果，但很可能在 6 月即将举行的 ASCO 大会上提前看到。这项 3 期 PALOMA-2 试验的结果或是证实 2 期试验中的结果，或是否定 2 期试验中表现出来的有效性。

关于 NCCN 指南对与错的圆桌会议

NCCN 指南已是第 20 年了，不断地努力添加新的内容，内容主要来源于圆桌会议的参与者。但是指南不只是以证据为基础的，还有作者们主观所带来的偏倚，批评家们认为这可能会导致一系列负面影响，包括有疑问的建议和过度治疗。

参会的医生们描述了他们在在实践中如何使用指南，不论是常见情况还是少见情况。其中一名医生说 NCCN 指南可能更象墙上的镜子，推荐反应的是 26 个 NCCN 成员癌症中心的实践内容，可能与严格的以证据为基础的实践是相反的。

这名医生还指出 NCCN 指南可能与其它指南中的步调不一致，例如 NCCN 推荐肺癌筛查人群是 50 岁以上且有 20 盒年的吸烟史，而其它组织推荐 55 岁、30 盒年吸烟史人群才进行筛查。

指南强调膀胱癌 BCG 诱导治疗后应进行维持治疗

最新一版的 NCCN 膀胱癌指南没有重大的改变，但有几个推荐得到了强化。

田纳西州的 Peter E. Clark 博士说，三个强化内容包括：有肌层浸润的膀胱癌行膀胱切除术前应进行新辅助化疗；非肌层浸润的膀胱癌病人接受 BCG 诱导治疗后，需进行 BCG 维持治疗； 推荐联合放化疗处理行膀胱保留术的肌层浸润的膀胱癌。

一些与会者很关注指南，指出 BCG 药物供应的问题，以及缺少明确证据支持采用手术分期决定围手术期化疗，虽然这也是一个指南推荐。

突变指导转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗

来自田纳西州的 Leora Horn 博士说，NCCN 指南倡议要根据基因突变指导 NSCLC 的治疗。

过去 20 年里 NSCLC 的治疗发生了巨大变化，对癌症生物学的理解使以组织学为主的分类转化为以分子生物学为主的分类，并发现了多个突变位点作为治疗靶标， 使得 NSCLC 治疗取得很大进步，从最早简单地分为腺癌和鳞癌，现在已将腺癌特异性地进行了分子分类，对病人治疗结果的改善作用非常巨大。

现在对鳞癌的治疗也正朝着这个方向努力。

新的 NCCN 指南指导戒烟

俄亥俄州立大学癌症中心的 Peter Shields 博士说，新的 NCCN 癌症病人戒烟指南的精神是为了“做的更好”。

据估计 20%-30% 的癌症病人吸烟，在其个人临床实践中肺癌病人可能 50% 具有主动吸烟史，戒烟有一系列的获益，且有证据支持这些获益，包括改善预后。不戒烟增加死亡风险和原发二重癌风险。不是很权威的证据显示吸烟增加二重癌的风险，与治疗反应差、增加治疗有关毒性等相关